健康時報記者 王振雅 王艾冰 高瑞瑞

“大家都來關愛每一個哮喘患者。”中國工程院院士,、廣州呼吸疾病國家重點實驗室主任鐘南山在今年世界哮喘日呼吁,，不典型哮喘需要重視并鑒別,，哮喘早期積極治療,，長期管理，能夠有效避免疾病加重,。

據(jù)《柳葉刀》數(shù)據(jù),，我國有4000多萬的哮喘患者。有些患者癥狀不典型,，僅僅或主要表現(xiàn)為咳嗽,，有的甚至不咳嗽而只是胸悶，往往誤診率,、漏診率極高,。

咳嗽了2個月，原來是哮喘

“咳嗽總不好,，反反復復2個月,。”在中日友好醫(yī)院的呼吸科門診，呼吸與危重癥醫(yī)學科副主任醫(yī)師農(nóng)英曾遇到過這樣一位患者,，20歲的劉潔(化名)咳嗽了2個月,，大多是晚上發(fā)作，吃藥,、打針均不見效,。

經(jīng)醫(yī)生診斷，劉潔是咳嗽變異性哮喘,。

“我只是咳嗽沒有喘,，怎么會是哮喘呢?哮喘不是遺傳的嗎?我沒有哮喘家族史。”面對醫(yī)生的診斷,，劉潔有些困惑,，怎么就哮喘了呢?

“患有發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難，可伴有氣促,、胸悶,、刺激性咳嗽等癥狀，我們就稱之為哮喘,。”中華醫(yī)學會呼吸病學分會副主任委員兼哮喘學組組長,、浙江大學呼吸疾病研究所所長沈華浩告訴健康時報記者。

2019年6月27日，國際權威醫(yī)學期刊《柳葉刀》發(fā)表的中國工程院院士王辰牽頭完成的《中國成人哮喘流行狀況,、風險因素與疾病管理現(xiàn)狀》顯示,，我國20歲及以上人群哮喘患病率為4.2%，患者總?cè)藬?shù)達4570萬,，且哮喘患者診斷率,、治療率均不理想。

很多人認為哮喘就是呼吸不上來,、氣短,、喘息，這些都是哮喘的典型癥狀,。

“但哮喘的癥狀還有咳嗽,、胸悶等。”廣州大學附屬第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科主任醫(yī)師陳如沖告訴健康時報記者,，非典型哮喘往往更容易被忽視,，但其患病率卻并不低。

只咳不喘,、干咳不斷,，導致初發(fā)時患者以為只是感冒，或被錯誤地診斷為慢性支氣管炎,，反復服用抗生素和止咳藥卻不見好轉(zhuǎn),，咳嗽變異性哮喘患者經(jīng)常有這樣的經(jīng)歷。這類患者中一部分后期會發(fā)展為典型哮喘,，出現(xiàn)喘息與呼吸困難,。

咳嗽變異性哮喘夜間及清晨癥狀明顯，可由感冒,、冷空氣,、灰塵及油煙等誘發(fā)或加重。根據(jù)國內(nèi)多中心調(diào)查,，咳嗽變異性哮喘在我國慢性咳嗽患者病因中占比高達三分之一,。

農(nóng)英介紹，咳嗽變異性哮喘的發(fā)病機制與典型哮喘相似,，是由免疫,、遺傳和環(huán)境等因素共同作用，導致氣道慢性炎癥,、氣道高反應性,、變應原致敏和氣道重構等。

但其整體控制水平并不理想,，且一定程度上未得到重視,。在一項針對國內(nèi)呼吸科專家和初級保健從業(yè)人員對非典型哮喘認知的評估研究中發(fā)現(xiàn)，僅有約52%的患者控制良好，而在基層醫(yī)院中,，僅有18.65%,。

因此，咳嗽并不簡單,，除了肺熱,、支氣管發(fā)炎、慢性咽炎等原因,，還可能是咳嗽性變異哮喘,。

患者進行肺功能測試。受訪者供圖

16歲男孩得了“怪病”,，體重僅50斤

包括咳嗽性變異哮喘在內(nèi),，胸悶性哮喘,、隱匿性哮喘等非典型哮喘,，由于其臨床表現(xiàn)的特殊性常被漏診或誤診。中國工程院院士王辰此前在接受中央電視臺采訪時介紹,，“71%哮喘患者過去從來沒有被診斷出來,，漏誤診達到70%以上。”

今年35歲的浙江人趙明(化名)就曾是被誤診的其中之一,，小時候因“不知道患了什么疾病”而被周圍人稱為“怪胎”,。

2004年，16歲的趙明來到浙江杭州找到沈華浩,。當時他只有25公斤,，媽媽牢牢把他抱在身上，并且一直用手撫慰著他的左胸部,，只要不幫他撫慰胸部,，他就會口吐白沫、翻白眼,，這樣的日子已經(jīng)持續(xù)了近兩年,。

“第一眼看到這孩子的時候，真的是又小,、又臟,、奄奄一息，經(jīng)過初步的檢查,，以為是神經(jīng)疾病,，并轉(zhuǎn)入精神科進行了1周的治療，但治療并沒有起到任何作用,。”沈華浩回憶,，這使得他百思不得其解，在2年的時間里，男孩做了心臟,、精神,、腸胃、心理等多項檢查,，先后被誤診為心臟病,、神經(jīng)肌肉病變、腦萎縮等,，但都治療無效,。

在無法確診疾病的2年里，趙明和家人被村民當成怪胎趕到了山上,，使得他變得越來越意識不清,，逐漸變成了旁人眼里的“精神病”，也使得他無法很好吃飯,，骨瘦如柴,。

多年的經(jīng)驗讓沈華浩教授意識到這個孩子的病可能與哮喘有關，于是對其進行哮喘檢查,。3天后,，趙明被確診為不典型哮喘-胸悶性哮喘。找了2年病因終于找到了,，“原來我不是精神病”,。

“現(xiàn)如今，我們更應該關注不典型哮喘,，因為這些患者的隱匿性,，很難被第一時間確診，這樣就會消耗大量的人力,、物力和財力,，還會耽誤患者的最佳治療時機。”沈華浩表示,，很多的疾病本身的危害是一方面,，但是因為疾病得不到很好的確診和治療，就有可能會引起軀體化障礙和精神障礙,，因為全球?qū)τ诜堑湫拖恼J知度都比較低,，曾經(jīng)的調(diào)查顯示一半以上的非典型哮喘患者，因為沒有及時得到確診和治療,，都產(chǎn)生了精神或心理問題,。

普及肺功能檢查，把哮喘患者找出來

在我國,，發(fā)病率高,、控制率低的哮喘已成為威脅公眾健康的重要疾病之一,。

沈華浩提醒：對疾病的認知不足與管理誤區(qū)往往是導致哮喘患者控制不佳的重要原因，而這些不足和誤區(qū)在不典型哮喘中就更加明顯,，只有把潛在的,、疑似的哮喘患者挖出來，像糖尿病和高血壓一樣去篩查,，才能夠盡早地進行治療,，并減少急性發(fā)作的次數(shù)，從而最終實現(xiàn)哮喘的完全控制,。

如何從咳嗽鑒別出哮喘?農(nóng)英介紹了兩個關鍵因素：第一,，咳嗽的時長，超過8個星期以上的慢性咳嗽都需要及時進行治療,。第二,，是否有明顯夜間刺激性咳嗽，一般出現(xiàn)類似情況就需要高度懷疑是否為咳嗽變異性哮喘,。如果出現(xiàn)這兩種情況,，建議患者盡快到醫(yī)院進行檢查。

其中最關鍵的是肺功能檢查,，它是診斷哮喘的重要手段,。雖然肺功能檢查在我國開展已有80多年的歷史，取得了很大的進步,，但目前該項檢查主要集中于大中型醫(yī)院，而中小型及基層醫(yī)院絕大多數(shù)處于空白,，沒有獲得均衡發(fā)展,。

國家呼吸區(qū)域醫(yī)療中心主任、浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科帶頭人應可凈教授曾在同一天門診碰到3例癥狀完全不同的患者：第一例患者主訴感冒引起氣管炎,，服用抗菌藥物未好轉(zhuǎn),；第二例患者主訴胸痛，心電圖,、心臟超聲,、胸部CT檢查均未見異常；第三例患者主訴長期乏力,。

“做過肺功能檢查嗎?”應可凈教授分別詢問三例患者,。患者無一例外,，反問道：“肺功能檢查是什么?”

“肺功能檢查并不如想象中復雜,，通過吹氣和吸氣等動作，得出流速,、容量等系列信息,，能夠很好地幫助診斷,。”陳如沖介紹，在多數(shù)三甲醫(yī)院可以進行肺功能檢查,，但目前大部分基層醫(yī)療機構還不具備這項檢查,。

不少呼吸科專家表示，推廣和普及肺功能檢查,，可以有效提高呼吸疾病患者早期診斷率及診斷正確率,，把握疾病最佳治療時機，降低社會長期醫(yī)療成本,。

在《中國防治慢病中長期規(guī)劃(2017—2025)》中,，要求加強慢性呼吸系統(tǒng)疾病早期篩查，在基層醫(yī)療機構也要逐步提供簡易的肺功能測定,，將肺功能檢查納入40歲以上人群常規(guī)體檢,。

癥狀突發(fā)突止，防控哮喘關鍵要規(guī)范

哮喘,，因其發(fā)病機制復雜,，目前還無特效藥治療，主要是像慢病一樣進行有效管理,。然而其喘息癥狀可以“突發(fā)突止”,，有可能自行緩解，這就使得很多患者產(chǎn)生認識誤區(qū)或者僥幸心理,，認為不治療也能緩解,，導致哮喘越來越加重，頻繁發(fā)作,，最終從輕度哮喘逐漸變成了重度哮喘,。

哮喘癥狀未進行良好的控制，會引起更為頻繁的急性發(fā)作,，對患者的肺功能及生命帶來威脅,。陳如沖表示:“哮喘頻繁發(fā)作，意味著呼吸道炎癥(如充血,、腫脹,、分泌物增加)持續(xù)存在。急性發(fā)作時會造成嚴重的呼吸困難,，如果未得到及時搶救將可能危及生命,。”

如何遠離哮喘?陳如沖強調(diào)，哮喘不是癥狀好了就停藥,，而是要在遵醫(yī)囑的情況下進行規(guī)范的階梯(包括升階梯和降階梯)治療,，不能擅自停藥，停藥帶給患者的危害是很大的,。

22歲的劉蒙(化名),，小時候患過哮喘,。從他記事起，爸媽就一直帶他在市兒童醫(yī)院治療,。但上大學后,，沒有了家長監(jiān)督加之很多年不犯病，劉蒙漸漸放松了警惕,，不僅不隨身攜帶急救藥,，還經(jīng)常吸煙。大學二年級時,，他發(fā)生了一次致死性哮喘,，所幸搶救及時，但此后他的哮喘經(jīng)常發(fā)作,，大三時發(fā)作了三次,，且一次比一次嚴重。

《2020版中國支氣管哮喘指南》指出,，通過規(guī)范的診斷及個體化治療,，80%以上哮喘患者的病情可以得到控制。

2021年版《咳嗽的診斷與治療指南》指出,，非典型哮喘原則應與典型哮喘相同,，吸入性糖皮質(zhì)激素ICS聯(lián)合支氣管舒張劑治療比單藥治療更能快速有效地緩解咳嗽癥狀，故推薦哮喘患者使用ICS聯(lián)合β2受體激動劑的復合制劑如布地奈德/福莫特羅,，治療時間8周以上,。

對于無法進行支氣管激發(fā)試驗或尚缺乏相關技術條件的基層醫(yī)院，在排除惡性腫瘤,、結(jié)核和其他嚴重肺部疾病后,，可綜合患者病史和臨床癥狀予以經(jīng)驗性治療，如患者主要表現(xiàn)為夜間或凌晨的陣發(fā)性的刺激性干咳,，可考慮咳嗽變異性哮喘的可能，予以吸入激素和/或支氣管舒張的經(jīng)驗性治療,。如經(jīng)驗治療無效需重新評估并及時轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院進行進一步檢查診斷,、明確病因、對癥治療,。

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