(健康時報記者 譚琪欣)“只需繳納69元/年,，不限年齡,、健康狀況、職業(yè),，最高可報銷80%,！”自2021年以來，有“重慶人自己的補(bǔ)充醫(yī)療險”之稱的“渝快保”席卷了重慶大街小巷的廣告牌,。

一年保費(fèi)不過百,，類似的“小而美”的新型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險—普惠險正在加速在全國各地崛起，截至今年6月底,，普惠險已席卷全國27個省,，參保總?cè)藬?shù)超過1億人,。

“在多元化社會的多元需求和單一保障的不對稱性背景下,，普惠險在近兩年時間走上了快速發(fā)展階段，當(dāng)前整個市場規(guī)模達(dá)到了150億左右,。但就目前的實(shí)踐來看,，各地普惠險保障水平差距大、續(xù)保率低,、可持續(xù)性發(fā)展難等問題仍然突出,。”復(fù)旦大學(xué)社會發(fā)展與公共政策學(xué)院教授梁鴻告訴人民日報健康客戶端，普惠險要實(shí)現(xiàn)從‘有’到‘優(yōu)’的轉(zhuǎn)變還有很長一段路。

最低29元/年

167種普惠險席卷27省份

今年51歲的老劉是“渝快保”最早一批受益投保人之一,。

“今年1月,，我在北京某醫(yī)院被確診為T細(xì)胞淋巴瘤，按療程治療了6個月后,，病情得到了很好的控制,，但前后一共花了180萬元,，幾乎將家里的積蓄掏空,。去年購買‘渝快保’時想著也不貴，隨手多買一個保險,，沒想到最后派上了用場,，減輕了負(fù)擔(dān)。”老劉告訴人民日報健康客戶端記者,，根據(jù)他的情況,，“渝快保”給予了頂額的賠付，他最終獲賠的金額是55萬多元,。

在重慶,，有459萬普通市民像老劉一樣，加入了“渝快保”購買大潮中,。1995年出生的小戴今年剛剛成為“新手媽媽”,，在她此前的認(rèn)知中，動輒幾千元的商業(yè)重疾險是富人的奢侈品,，但普惠險的出現(xiàn)打破了這一常規(guī),。對于“渝快保”，小戴簡單理解為,，“不到百元買個心安”,，而“重慶市醫(yī)保局、重慶銀保監(jiān)局指導(dǎo)”等宣傳字眼則讓她對“渝快保”有了更多信任,。

“據(jù)我們統(tǒng)計,，截至今年6月底，全國正在實(shí)施的有167種普惠型商業(yè)醫(yī)療保險方案,，覆蓋27個省份,，其中86%的保險提供了特藥保障。”復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院副教授張璐瑩透露,。

人民日報健康客戶端記者梳理發(fā)現(xiàn),，“渝快保”、“滬惠保”,、“惠蓉保”等大部分普惠險已將目前市場上一些臨床療效好,、費(fèi)用高的抗腫瘤藥品納入其設(shè)置的可賠付的“特藥目錄”，今年以來，罕見病治療藥品,、CAR-T等細(xì)胞治療手段也陸續(xù)納入部分定制城市普惠險的特藥目錄中,。

“去年，曾經(jīng)接近70萬元一針的“天價特效藥”通過醫(yī)保談判價格降至33180元,，進(jìn)入新版醫(yī)保目錄,，為脊髓性肌肉萎縮癥患者燃起新希望。由于這個藥對醫(yī)療條件和技術(shù)有較高的要求,，所以今年新增目錄上主要考慮新增另外一個口服特藥利司撲蘭口服溶液用散,，這個藥可以說用藥方式更安全、便捷,，也讓患者多了另外一種新藥的選擇和保障,。”昆明市醫(yī)療保障局楊月薇主任介紹到。

“重慶渝快保”首單理賠,，參保人張某申請“重慶渝快保”特藥直付愛普盾®,，賠款總計106398.4元，重慶渝惠保公眾號圖

城市普惠險的實(shí)踐中,，患者的獲得感究竟如何?對此,，多地普惠險陸續(xù)給出了“看得見也摸得著”的實(shí)實(shí)在在的一組數(shù)據(jù)。

以重慶為例,，據(jù)重慶醫(yī)保局二級巡視員辛澤龍透露,，1-7月“渝快保”住院賠付人次達(dá)到11萬人次，特病已經(jīng)超12萬人次,，特藥已經(jīng)賠付的是2313人次,。“就‘重慶渝快保’來看，整個‘渝快保’占這些賠付人員總醫(yī)療費(fèi)超12%,，充分體現(xiàn)了普惠屬性已經(jīng)成為重慶多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分,。”辛澤龍表示。

部分續(xù)保脫落率超10%

普惠險可持續(xù)發(fā)展成關(guān)注焦點(diǎn)

不過,，城市普惠險大熱的同時,，業(yè)內(nèi)對于產(chǎn)品可持續(xù)發(fā)展的討論與爭議也不絕于耳。

“就目前來看,，產(chǎn)品的可持續(xù)發(fā)展存在不確定性,，包括投保率、續(xù)保率,，特別是續(xù)保率,，產(chǎn)品能不能可持續(xù)、不斷地擴(kuò)大參保人數(shù),，這是我們面臨的一個課題,。” 山東省醫(yī)療保障局李偉光提到，普惠險是個短期產(chǎn)品，不同于社會保險,，也不同于純粹的商保,，隨著工作推進(jìn)的逐步深化，如何跟基本醫(yī)保更好地銜接,，如何處理一年的保期費(fèi)用結(jié)余,、虧損等一系列問題，都需要進(jìn)一步探究,，進(jìn)行細(xì)化規(guī)范,。

“從我們調(diào)研的情況來看，各地普惠險有明確的趨同性的特征,，比如城市里的賠付率增速非?？?，但續(xù)保脫落率非常明顯,，在部分城市普惠險中，雖然第二年參保量相對第一年是提升的,，但續(xù)保脫落率超10%,，值得引起重視。”據(jù)業(yè)內(nèi)人士透露,，此前一個覆蓋一萬名參保人的調(diào)研結(jié)果顯示,，未獲賠的參保人對于普惠保險基本沒有感知，獲得感缺乏,，一年的保費(fèi)交完之后往往選擇不再續(xù)保,。

此外，各地普惠險發(fā)展不平衡,、保障不均衡等情況也正在引起關(guān)注,。“全國上百種普惠型商保特藥目錄數(shù)量差距很大，有十幾種的,，也有一百多種的,，目前來看特藥目錄的準(zhǔn)入還缺少非常明確的原則和標(biāo)準(zhǔn)；從覆蓋的疾病類別看,，目前特藥保障主要是覆蓋腫瘤和少數(shù)罕見病用藥,，慢性病用藥等尚未被納入；即使是腫瘤藥品,，部分瘤種被普惠型商保特藥覆蓋得較少,，存在著不均衡。”張璐瑩指出,。

參保和續(xù)保率定存亡

建議各地政府“因地制宜”加強(qiáng)支持力度

“普惠險的可持續(xù)發(fā)展問題,，涉及參保和續(xù)保率如何提高，也涉及普惠型商業(yè)醫(yī)療保險究竟應(yīng)該如何定性、定位和規(guī)范的問題,。在普惠險發(fā)展到了關(guān)鍵轉(zhuǎn)折路口的當(dāng)下,，各地政府的支持、協(xié)同和監(jiān)管是非常重要的支柱和力量,。”梁鴻表示,。

“參保和續(xù)保率決定著各地惠民保的生死存亡，而政府部門的指導(dǎo)和支持能起到關(guān)鍵性的作用,。”楊月薇進(jìn)一步指出,，醫(yī)保數(shù)據(jù)的支持賦能是基礎(chǔ)，醫(yī)保部門基于數(shù)據(jù)賦能引導(dǎo)險企,，利用險企專業(yè)優(yōu)勢,，鼓勵險企精準(zhǔn)開發(fā)深度本地化、定制化產(chǎn)品,；通過強(qiáng)化精算定價,、設(shè)計合理的賠付率、優(yōu)化保障的范圍等等,，可以不斷地擴(kuò)大參保率,，控制賠付風(fēng)險，建立起可持續(xù)發(fā)展的良性循環(huán),。

“首先,，需要盡早定性和規(guī)范，建議國家層面盡早地給項(xiàng)目清晰的定位,，盡早出臺明確的規(guī)范指導(dǎo),，防范快速發(fā)展帶來的潛在風(fēng)險。其次,，城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險應(yīng)堅(jiān)持’一城一策’或者’一域一策’的發(fā)展思路,，在規(guī)范的前提下給予地方充分發(fā)展的空間，根據(jù)不同的人群結(jié)構(gòu),、個病特點(diǎn),、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，有針對性地設(shè)計適合本地的保障方案和籌資標(biāo)準(zhǔn),。”佛山市醫(yī)療保障局梁耀洪副局長表示,。

不過，在徐州醫(yī)保局局長黃廣振看來,，在政府指導(dǎo)普惠險的具體過程中,，產(chǎn)品的定價以及賠付率的確定，均需強(qiáng)調(diào)“因地制宜”,，“產(chǎn)品性價比”是可持續(xù)的基礎(chǔ),，設(shè)計產(chǎn)品內(nèi)涵肯定要結(jié)合當(dāng)?shù)氐膶?shí)際,，不能參考外地怎么做我怎么做，而必須要結(jié)合自己當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)保政策,，來制定產(chǎn)品報銷比例和投保價格等,。

中國藥科大學(xué)教授徐偉則認(rèn)為，可持續(xù)性的問題的核心就是“以收定支”,，以收定支才具有持續(xù)性,。“收入角度，第一個看參保率,，參照參保率較高地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)不難發(fā)現(xiàn),，政府的支持起到了很大的推動作用；支出角度,，需要特別注意的是,，由于普惠險定位問題，起付線以及免賠額,，特別是免賠額的下降我個人認(rèn)為一定要慎重,，當(dāng)免賠額從2萬下降到1.6萬時，給每一個獲賠的參保者帶來的體驗(yàn)感并不強(qiáng),，因此,，支出應(yīng)更多地用在‘低頻高保障’上,，重點(diǎn)保障高額的醫(yī)療費(fèi)用,，切實(shí)增強(qiáng)投保人的獲得感。”

此外,，目前業(yè)界對于普惠型商保目錄的建立亦有很高的呼聲,。“建立普惠型商保目錄的必要性不言而喻，也是普惠險未來發(fā)展的一個方向之一,，在探索的過程中,，需要把握的關(guān)鍵點(diǎn)是，無論是藥品的目錄還是耗材的目錄,，必須和基本醫(yī)保目錄相銜接,，同時將產(chǎn)品的‘安全性’和‘有效性’考量權(quán)重放在首位，只有這樣,，才能夠真正體現(xiàn)普惠險是基本醫(yī)保體系重要的補(bǔ)充地位,，也是建立多層次醫(yī)療保障支付體系的應(yīng)有之意。”徐偉表示,。

（運(yùn)營：劉予欣）