(人民日?qǐng)?bào)健康客戶端記者譚琪欣)“DRG(Diagnosis Related Groups，疾病診斷相關(guān)組)支付改革剛開始時(shí),，大家比較擔(dān)憂的是,，在成本控制的邏輯下，DRG可能會(huì)影響到新技術(shù)以及創(chuàng)新藥械的臨床使用,。”7月17日,，中國(guó)勞動(dòng)和社會(huì)保障科學(xué)研究院醫(yī)保研究室主任王宗凡接受人民日?qǐng)?bào)健康客戶端記者采訪時(shí)表示。
就在4天之前,，7月13日,，北京醫(yī)保局發(fā)布的《關(guān)于引發(fā)CHS-DRG付費(fèi)新藥新技術(shù)除外支付管理辦法的通知(試行)》引發(fā)業(yè)界廣泛關(guān)注，通知中明確,，兼具創(chuàng)新,、臨床獲益、且對(duì)DRG病組支付標(biāo)準(zhǔn)有較大影響的創(chuàng)新藥械及診療產(chǎn)品,，可以獨(dú)立于DRG付費(fèi)模式之外支付,。這意味著,，真正具備臨床價(jià)值的創(chuàng)新產(chǎn)品，可以不用擔(dān)心控費(fèi)的約束,，與此同時(shí),，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的顧慮也進(jìn)一步減輕。
北京市醫(yī)保局官網(wǎng)截圖
過度醫(yī)療被遏制
創(chuàng)新藥品和技術(shù)支付成難題
“以膽管癌為例,，晚期膽管癌的生存率較低,，正確的靶向藥物選擇和耐藥后的方案調(diào)整可使晚期肝癌患者得到最大獲益，但新興的免疫靶向治療方案一般都很貴,，僅僅一個(gè)治療周期的藥費(fèi)往往就已超出這一臨床路徑打包定額付費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn),。”一位不愿具名的國(guó)內(nèi)三甲醫(yī)院分管醫(yī)保事務(wù)的副院長(zhǎng)告訴人民日?qǐng)?bào)健康客戶端記者，這樣一來,，醫(yī)院就有可能‘虧本’,。用還是不用，成了擺在醫(yī)生和醫(yī)院面前的難題,。
對(duì)于DGR支付體系,，大部分醫(yī)院并不陌生。根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局釋義,，DRG是一種打包付費(fèi)制度,，也是國(guó)際公認(rèn)的較為科學(xué)合理的醫(yī)療費(fèi)用支付方式。具體做法是,，根據(jù)患者年齡,、疾病診斷、合并癥并發(fā)癥,、治療方式,、病癥嚴(yán)重程度以及資源消耗等多種因素，將診斷相近,、治療手段相近,、醫(yī)療資源消耗相近的住院患者，分入若干病組予以定額付費(fèi),。
上述三甲醫(yī)院副院長(zhǎng)以一位膽囊結(jié)石為主訴的患者為例向記者舉例,，入院后DRGs分組系統(tǒng)首先會(huì)把患者病歷分到膽部疾病的主要疾病分類大類下，若患者此次住院期間做的是膽囊切除術(shù),，那么，這份病歷會(huì)被分到“外科DRGs”類別下,；若患者此次住院期間做的是ERCP(經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù))治療性操作,，那么，這份病歷就會(huì)被分到“非手術(shù)室操作DRGs”類別下,；若患者此次住院期間只是進(jìn)行藥物治療,，那么，這份病歷則會(huì)被分到“內(nèi)科DRGs”類別下。接下來,，再根據(jù)患者是否有合并癥,、并發(fā)癥及其他個(gè)體特征再進(jìn)行細(xì)化分類。
“在這種模式下,，DRGs給每個(gè)病組都設(shè)定了一個(gè)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),，醫(yī)保按照這個(gè)定額標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)，醫(yī)院如果可以用低于這個(gè)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用把病看好了,，那這個(gè)差價(jià)就是醫(yī)院的利潤(rùn),；如果醫(yī)院沒能在這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)把病看好，那超支的部分就要由醫(yī)院自己負(fù)擔(dān),。這意味著,，醫(yī)院管理運(yùn)營(yíng)必須往成本控制和精細(xì)化管理方向發(fā)展。” 王宗凡告訴記者,。
2006年,，北京市醫(yī)療保障中心牽頭做了DRG相關(guān)研究，2011年正式啟動(dòng)試點(diǎn),，將北京大學(xué)第三醫(yī)院,、北京大學(xué)人民醫(yī)院、友誼醫(yī)院等6家醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院率先納入試點(diǎn)范圍,。
2018年,，北京市把這項(xiàng)工作進(jìn)一步推廣到全市的36家三級(jí)綜合醫(yī)院，也是在這一年,，國(guó)家醫(yī)保局正式成立,，為接下來大刀闊斧地推進(jìn)支付方式改革寫下了注腳。次年,，國(guó)家醫(yī)保局將北京/天津/上海等30個(gè)城市納入到按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)城市名單中,，從國(guó)家層面推進(jìn)DRG支付方式的探索正式開啟。
“三年多的探索過程中取得了積極成果,，在試點(diǎn)醫(yī)院中醫(yī)療行為逐漸規(guī)范,，過度檢查、過度醫(yī)療的現(xiàn)象得到了遏制,，醫(yī)院的運(yùn)行效率得到了提高,。不過，在成本控制的邏輯下,，也會(huì)出現(xiàn)一些問題,。”王宗凡向記者指出，成本控制中最核心的就是藥品和耗材的成本,，要把藥品耗材的成本降下來,，就不可避免會(huì)影響到部分昂貴的創(chuàng)新藥以及醫(yī)療器械的使用,，這是臨床大夫最主要的擔(dān)心，也是目前比較突出的矛盾,。
給創(chuàng)新藥物和技術(shù)“松綁”
建議各地參考北京模式進(jìn)行探索
在王宗凡看來,，北京市此次推出的創(chuàng)新的藥物以及診療方式可獨(dú)立于DRG付費(fèi)之外單獨(dú)支付，恰逢其時(shí),，也是試點(diǎn)醫(yī)院和醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的利好消息,。“首先要明確的是，控費(fèi)并不是DRG支付方式改革的目標(biāo),，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,，實(shí)現(xiàn)資源的最優(yōu)配置同樣非常重要。北京市是全國(guó)最早開展DRG試點(diǎn)探索的城市,，迄今已十年,，當(dāng)改革推進(jìn)到一定的程度，就需要針對(duì)已存在的問題探索解決方案,。”王宗凡提到,，創(chuàng)新藥物和診療方案探索DRG除外支付，一方面可以很大程度減輕臨床醫(yī)生對(duì)于治療方案選擇的顧慮,，另外一方面,，也給正在受集采和系列醫(yī)保談判政策影響下的產(chǎn)業(yè)界一個(gè)明確的信號(hào)：支付方式改革不會(huì)成為影響到醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的創(chuàng)新的障礙。
與此同時(shí),，王宗凡指出,，北京此次試點(diǎn)中還有另一大亮點(diǎn)是，為創(chuàng)新藥品及醫(yī)療器械,、診療方式尋求除外支付的項(xiàng)目申報(bào)提出了明確的要求和條件,，一定程度上規(guī)避了放開口子、不加約束的除外支付導(dǎo)致醫(yī)?；鸨粸E用的可能,。
根據(jù)北京醫(yī)保局CHS-DRG付費(fèi)新藥新技術(shù)除外支付管理辦法的通知，創(chuàng)新藥品及醫(yī)療器械,、診療方式除外支付的申報(bào)對(duì)于獲批時(shí)間均有嚴(yán)格要求,，以創(chuàng)新藥品為例，必須為三年內(nèi)經(jīng)藥監(jiān)部門批準(zhǔn)上市/因增加功能主治或適應(yīng)癥發(fā)生重大變化/的新納入國(guó)家醫(yī)保藥品目錄的藥品,，且須證明臨床效果較傳統(tǒng)藥品/醫(yī)療器械有較大提升,。
截至目前，支付方式改革正在全國(guó)范圍內(nèi)如火如荼進(jìn)行中,。根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局印發(fā)的DRG/DIP 支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃要求,，從2022到2024年，全面完成DRG/DIP付費(fèi)方式改革任務(wù),，推動(dòng)醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展,。到2024年底，全國(guó)所有統(tǒng)籌地區(qū)全部開展DRG/DIP付費(fèi)方式改革工作,，先期啟動(dòng)試點(diǎn)地區(qū)不斷鞏固改革成果,；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu),，基本實(shí)現(xiàn)病種,、醫(yī)保基金全覆蓋,。
在業(yè)界看來,，北京市先行先試，為創(chuàng)新藥物以及診療方式松綁,，或會(huì)成為未來DRG支付方式改革的一大趨勢(shì),。
上述三甲醫(yī)院副院長(zhǎng)認(rèn)為，目前DRG還正在探索過程中,，如何在精細(xì)化管理的理念下同時(shí)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是接下來需要關(guān)注的重點(diǎn),。“很多醫(yī)院尚在觀望，遲遲沒有下定決心推行DRG改革,。北京市邁出了很好的一步,，希望可以帶動(dòng)其他各地進(jìn)行相關(guān)的探索，盡快出臺(tái)細(xì)化的細(xì)則,，進(jìn)一步打消醫(yī)院和臨床醫(yī)生的顧慮,。”
“北京走出這一步對(duì)于其他地方而言是一個(gè)很好的參考借鑒，也起到了一定的引領(lǐng)作用,。但并不意味著各地要完全照搬北京的做法,，建議各地就地方醫(yī)保基金的支付能力,，DRG分組情況,、支付標(biāo)準(zhǔn)的考慮因素等，因地制宜來確定創(chuàng)新藥物以及技術(shù)除外支付的一些條件和規(guī)則,。”王宗凡表示,。
（責(zé)編：孫歡）
