(北京朝陽醫(yī)院科研處副教授李典耕,，第五屆國之名醫(yī)/人民名醫(yī)-青年新銳稱號獲得者)目前我國糖尿病患者約1.5億，18歲以上人群患病率已達(dá)11.2%且持續(xù)上升,，而糖尿病腎病在糖尿病患者人群中的發(fā)生率為20%～40%^①,，需要引起每一位糖尿病患者的警惕。

右一為作者,。作者供圖

什么是糖尿病腎病?

我們都知道,，患上糖尿病后，時間一長,，全身的血管都會受到一定程度的損傷,。未經(jīng)控制的高血糖會增加氧化張力、使各種蛋白質(zhì)糖基化,，對血管造成長期傷害,，而且是彌漫性的。

糖尿病腎病,，是由于長時間患糖尿病引起的微血管病變而導(dǎo)致的腎小球硬化,，表現(xiàn)為蛋白尿以及腎小球?yàn)V過率進(jìn)行性降低。

糖尿病腎病有哪些表現(xiàn)?

糖尿病腎病早期常無明顯癥狀,，僅通過糖尿病早期篩查發(fā)現(xiàn)微量蛋白尿,。中晚期主要癥狀為高血壓、水腫,、泡沫尿,、大量蛋白尿、GFR下降,，可合并貧血等,。

具體來說有這五大癥狀，需要留意,。蛋白尿：尿液呈現(xiàn)泡沫外觀或過度起泡,。水腫：水腫通常在早晨產(chǎn)生于眼睛的四周圍；之后可能出現(xiàn)在小腿,、腳踝等下肢低垂部位,。高血壓：到糖尿病腎病階段時血壓多升高，高血壓能加重腎臟病變和腎功能的惡化,，因此監(jiān)測和控制高血壓至關(guān)重要,。貧血：有明顯氮質(zhì)血癥的糖尿病腎病患者，可有輕到中度的貧血,。腎功能異常：從蛋白尿的出現(xiàn)到腎功能異常,，間隔時間變化很大,，若糖尿病得到很好控制，可多年蛋白尿而不出現(xiàn)腎功能異常,。若控制不好,，就會出現(xiàn)氮質(zhì)血癥,、腎功能不全,。

需要注意的是，蛋白尿與糖尿病腎病進(jìn)展關(guān)系密切,。微量白蛋白尿不僅表示腎小球?yàn)V過屏障障礙,，同時還表示全身血管內(nèi)皮功能障礙并發(fā)現(xiàn)其與心血管并發(fā)癥密切相關(guān)。因此,，糖尿病患者一旦出現(xiàn)蛋白尿,，需警惕和防治心血管并發(fā)癥。

哪些危險因素更易引發(fā)糖尿病腎病?

臨床中經(jīng)常有人會有這樣的疑問“為什么患病的是我?”對于糖尿病腎病來說,，跟多種因素相關(guān),，總結(jié)下來有五大危險因素需要引起重視。

遺傳易感性：遺傳因素可能是糖尿病腎病發(fā)病率及病情嚴(yán)重程度的重要決定因素,。若糖尿病患者的同胞手足或父母之一具有糖尿病腎病,，則其本身發(fā)生糖尿病腎病的可能性明顯增加。所以,，具有明顯遺傳易感性的患者,，日常生活中就需要格外注意，預(yù)防其他高危因素的疊加影響,。

年齡與病程：一般來說,，2型糖尿病患者年齡越大、病程越長,，發(fā)生白蛋白尿的風(fēng)險就越高,。血壓：血壓較高與隨后發(fā)生糖尿病腎病相關(guān)。血糖：血糖控制不佳(糖化血紅蛋白較高)更易發(fā)生糖尿病腎病,。肥胖：在糖尿病患者中,，BMI居高與慢性腎功能不全的風(fēng)險增加相關(guān)。

糖尿病腎病如何預(yù)防?

糖尿病腎病的預(yù)防,，需要從飲食,、血糖控制、運(yùn)動,、并發(fā)癥預(yù)防和自我監(jiān)測等多方面綜合管理,。

飲食控制方面，保持清淡的飲食,，控制碳水化合物的攝入,，少食富含膽固醇的食物,，而要多食富含多聚不飽和脂肪酸的食物(主要為動物油脂)和脂肪酸的食物(如植物油及深海魚油)，多食纖維素多的蔬菜,，如青菜,、芹菜等，牛奶以脫脂牛奶最佳,。

嚴(yán)格控制血糖能明顯延緩糖尿病腎病的病程進(jìn)展,，空腹血糖應(yīng)<6.1mmol/L，餐后血糖應(yīng)<8.0mmol/L,。對于尿蛋白不多的患者,，可適當(dāng)參加體育鍛煉以增強(qiáng)體質(zhì)，低強(qiáng)度,、短時間的散步較好,；盡可能在飯后1～2h進(jìn)行運(yùn)動；空腹太久,，不可以進(jìn)行長時間運(yùn)動,，以免引起低血糖。

另外,，需要留意觀察尿量,、顏色、性狀變化：有明顯異常及時報告醫(yī)師,，定期化驗(yàn)?zāi)虺Ｒ?guī),、尿比重、尿微量白蛋白等,。

糖尿病腎病需要做哪些檢查?

尿白蛋白排泄率20～200μg/min是診斷早期糖尿病腎病的重要指標(biāo),；當(dāng)尿白蛋白排泄率持續(xù)大于200μg/min或常規(guī)檢查尿蛋白陽性(尿蛋白定量大于0.5g/24h)即診斷為糖尿病腎病。糖尿病腎病晚期內(nèi)生肌酐清除率下降和血尿素氮,、肌酐增高,。腎小球?yàn)V過率增加以及超聲測量腎體積增大符合早期糖尿病腎病。在尿毒癥時腎小球?yàn)V過率明顯下降,，但腎臟體積往往無明顯縮小,。

需要注意的是，糖尿病患者臨床上出現(xiàn)腎臟損害應(yīng)考慮糖尿病腎病,，同時也要排除其他原因引起的腎功能不全,。微量白蛋白尿是診斷糖尿病腎病的標(biāo)志。美國糖尿病協(xié)會建議,，對于1型糖尿病病人,，起病5年后就要進(jìn)行尿微量白蛋白的篩查；而對于2型糖尿病則在確診糖尿病時應(yīng)同時檢查,。但一次檢查陽性,，還不能確診為持續(xù)微量白蛋白尿,，需要在3～6月內(nèi)復(fù)查，如果3次檢查中2次陽性,，則可確診,；如為陰性，則應(yīng)每年檢查一次,。

出現(xiàn)微量白蛋白尿不一定就代表發(fā)生了糖尿病腎病,，其出現(xiàn)以后是否必然進(jìn)展到顯性蛋白尿進(jìn)而慢性腎衰退尚存在爭議。在幾個較大系列的長期觀察中發(fā)現(xiàn)有微量白蛋白尿的糖尿病患者,，10年中僅有30%～45%轉(zhuǎn)為臨床顯性蛋白尿,，另有30%微量白蛋白尿消失，這在2型糖尿病中更明顯,。因此應(yīng)多次檢查、連續(xù)隨訪才可判定,。

糖尿病腎病如何治療?

糖尿病腎病,，雖然危害性大，但必須強(qiáng)調(diào)的是,，糖尿病腎病可防可治,。除了早期定期篩查外，規(guī)范一體化的綜合管理,，可有效防治糖尿病腎病,。

結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，給大家以下幾點(diǎn)建議：

控制血糖,。糖基化血紅蛋白應(yīng)盡量控制在7.0%以下,。嚴(yán)格控制血糖可部分改善異常的腎血流動力學(xué)，減少已有微量白蛋白尿者轉(zhuǎn)變?yōu)槊黠@臨床蛋白尿,。

控制血壓,。降壓藥物首選血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)。該類藥物具有改善腎內(nèi)血流動力學(xué),、減少尿蛋白排出,，抑制系膜細(xì)胞、成纖維細(xì)胞和巨噬細(xì)胞活性,，改善濾過膜通透性等藥理作用,。

飲食療法。高蛋白飲食加重腎小球高灌注,、高濾過,，因此主張以優(yōu)質(zhì)蛋白為原則。蛋白質(zhì)攝入應(yīng)以高生物效價的動物蛋白為主,，也不必過分限制植物蛋白如大豆蛋白的攝入,。

終末期腎臟病的替代治療,。進(jìn)入終末期腎衰竭者可行腎臟替代治療，但其預(yù)后較非糖尿病者為差,。

器官移植,。對終末期糖尿病腎病的患者，腎移植是最有效的治療方法,，在美國約占腎移植患者的20%,。近年來尸體腎移植的5年存活率為79%，活體腎移植為91%,，而接受透析者5年存活率僅43%,。胰腎雙器官聯(lián)合移植有可能使患者糖化血紅蛋白和血肌酐水平恢復(fù)正常，并改善其他糖尿病合并癥,，因此患者的生活質(zhì)量優(yōu)于單純腎移植者,。

參考資料：
①中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會，中國2型糖尿病防治指南(2020年版)[J].中華糖尿病雜志,，2021,，13(4)：315-409

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