(健康時(shí)報(bào)記者 毛圓圓)2020年以來,，在糖尿病學(xué)領(lǐng)域發(fā)布了兩份最新共識(shí)——《中國(guó)成人2型糖尿病患者糖化血紅蛋白控制目標(biāo)及達(dá)標(biāo)策略專家共識(shí)》和《中國(guó)成人T2DM合并心腎疾病患者降糖藥物臨床應(yīng)用專家共識(shí)》,，為2型糖尿病患者(T2DM)在血糖控制、合并并發(fā)癥后用藥等問題上,，有了更精細(xì)化,、個(gè)體化的規(guī)范和建議。

在8月28日~30日由中國(guó)民族衛(wèi)生協(xié)會(huì)主辦的“2020內(nèi)分泌代謝疾病前沿進(jìn)展高峰論壇”上,，中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院內(nèi)分泌科主任醫(yī)師李焱,、河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院內(nèi)分泌科主任張力輝教授對(duì)這兩份共識(shí)進(jìn)行了解讀。

李焱教授：新共識(shí)建議一般成人2型糖尿病患者糖化血紅蛋白(HbA1c)<7.0%

不同學(xué)術(shù)組織制定的糖化血紅蛋白(HbA1c)控制目標(biāo)存在較大差異,。比如中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)(CDS)推薦HbA1c的控制目標(biāo)為<7.0%,；美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)(ADA)推薦HbA1c的控制目標(biāo)為<7.0%；國(guó)際糖尿病聯(lián)盟(IDF)推薦HbA1c的控制目標(biāo)為<7.0%,；美國(guó)臨床內(nèi)分泌醫(yī)師學(xué)會(huì)(ACCE)推薦HbA1c的控制目標(biāo)為≤6.5%,；美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)院(ACE)推薦HbA1c的控制目標(biāo)為≤6.5%；美國(guó)內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì)(ACP)推薦HbA1c的控制目標(biāo)為7.0%~8.0%,。

“降糖治療規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)是正確的,，但同時(shí)不應(yīng)忽視降糖治療的獲益！”李焱教授談到,，新推出的《中國(guó)成人2型糖尿病患者糖化血紅蛋白控制目標(biāo)及達(dá)標(biāo)策略專家共識(shí)》基于英國(guó)糖尿病前瞻性研究(UKPDS)結(jié)果,，HbA1c<7.0%可兼顧大血管、微血管獲益與不良事件風(fēng)險(xiǎn)之間的平衡，因此,，推薦一般成人T2DM患者,、使用胰島素治療的計(jì)劃妊娠的糖尿病患者HbA1c<7.0%,。

不過,，《共識(shí)》也提出,，HbA1c控制目標(biāo)應(yīng)遵循患者為中心的個(gè)體化原則。比如年輕,、病程較短,、預(yù)期壽命長(zhǎng)、無并發(fā)癥,、不合并心血管疾病(CVD)的2型糖尿病患者和計(jì)劃妊娠的糖尿病患者,，建議糖化血紅蛋白的控制目標(biāo)為<6.5%；低血糖風(fēng)險(xiǎn)較高的2型糖尿病患者,，推薦糖化血紅蛋白控制目標(biāo)為7%~9%,；健康狀況良好的老年患者，建議糖化血紅蛋白的控制目標(biāo)為<7.5%,；健康中度受損的老年患者,，建議糖化血紅蛋白的控制目標(biāo)為<8.0%；健康狀態(tài)差的老年患者,，建議糖化血紅蛋白的控制目標(biāo)為<9.0%,。

張力輝教授：二甲雙胍依然是合并心腎疾病糖友的一線降糖藥

“2型糖尿病易合并心腎疾病，而心腎疾病又是2型糖尿病患者致殘和致死的主要原因,！” 張力輝教授談到,，中國(guó)Kadoorie生物樣本庫(kù)協(xié)作組的資料顯示，糖尿病患者心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)為非糖尿病人群的2.1倍,，心血管死亡占中國(guó)糖尿病人群總死因的43.2%,，心血管疾病(CVD)是T2DM患者最主要的死亡原因；國(guó)內(nèi)一項(xiàng)研究顯示,，27.1%的T2DM患者合并有慢性腎臟病(CKD),。

近年來，一系列大型臨床研究結(jié)果顯示,，一些新型降糖藥物除有明確的降糖作用之外,，還具有心血管和腎臟獲益，因此,，在2型糖尿病合并心腎疾病患者中，合理使用降糖藥物具有重要意義,。

“關(guān)于2型糖尿病合并動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD),、心力衰竭(HF)或慢性腎臟病(CKD)患者的一線降糖藥物，目前不同學(xué)術(shù)組織制訂的指南或共識(shí)有不同的推薦。最新推出的《中國(guó)成人T2DM合并心腎疾病患者降糖藥物臨床應(yīng)用專家共識(shí)》基于國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)權(quán)威研究,，建議2型糖尿病合并動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病或心血管風(fēng)險(xiǎn)極高危,、HF或CKD患者，如果沒有禁忌或不耐受,，二甲雙胍應(yīng)作為一線降糖藥物,，并且一直保留在治療方案中。” 張力輝主任介紹,，不過,，為確保臨床用藥的安全性，《共識(shí)》不推薦T2DM合并重度HF或急性HF患者使用二甲雙胍治療,；2型糖尿病合并急性HF患者處于應(yīng)激狀態(tài),，建議胰島素治療。

對(duì)于2型糖尿病合并動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病或心血管風(fēng)險(xiǎn)極高?；颊?不論其HbA1c是否達(dá)標(biāo),，只要沒有禁忌癥都應(yīng)在二甲雙胍的基礎(chǔ)上加用具有心血管獲益證據(jù)的GLP-1RA或SGLT-2i。

對(duì)2型糖尿病合并心力衰竭患者 《共識(shí)》推薦,，不論其HbA1c是否達(dá)標(biāo),，只要沒有禁忌癥都應(yīng)加用SGLT-2i，若患者在聯(lián)合SGLT-2i治療3個(gè)月仍然不能達(dá)標(biāo),，可啟動(dòng)不包括噻唑烷二酮類藥物的三聯(lián)治療,。

2型糖尿病合并慢性腎臟病患者 《共識(shí)》推薦不論其HbA1c是否達(dá)標(biāo)，只要沒有禁忌癥都應(yīng)加用SGLT-2i,；若患者不能使用SGLT-2i,，建議選擇聯(lián)合具有腎臟獲益證據(jù)的GLP-1RA；若患者在聯(lián)合SGLT-2i治療3個(gè)月仍然不能達(dá)標(biāo),，可啟動(dòng)包括胰島素在內(nèi)的三聯(lián)治療,。

“需要提醒的是，ASCVD和HF患者對(duì)低血糖的耐受性降低,，CKD患者易發(fā)生低血糖,，因此，對(duì)于T2DM合并ASCVD,、HF或CKD患者,，應(yīng)特別注意防范低血糖，從小劑量開始用使用藥物,、加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè),、放寬控糖目標(biāo)等等。” 張力輝主任說,。

（運(yùn)營(yíng)：張爽）